爆燃致5死！新材料公司擅改工艺流程、隐蔽性非法生产……调查报告公布

2024年8月19日14时45分许

位于宁东能源化工基地化工新材料园区

宁夏顺邦达新材料有限公司发生较大爆燃事故

造成5人死亡

直接经济损失约1256.99万元

日前，宁夏回族自治区应急管理厅网站公布了《宁东能源化工基地宁夏顺邦达新材料有限公司“8·19”较大爆燃事故调查报告》。

调查认定：宁东能源化工基地宁夏顺邦达新材料有限公司“8·19”较大爆燃事故是一起企业在不具备试生产条件的情况下，擅自改变工艺流程和设备用途，隐蔽性非法组织生产，职工误操作引起钠盐罐内过氧化物分解放热爆燃，引发车间内其他过氧化物爆燃，造成车间内5名作业人员死亡的生产安全责任事故。

擅自改变工艺流程

事发当天非法组织开展3项生产活动

事故调查报告披露：事故车间为一车间东侧的常温车间（以下简称”常温车间”）。常温车间原设计工艺以叔丁醇、硫酸、双氧水为原料生产叔丁基过氧化氢和过氧化二叔丁基。企业擅自改变常温车间叔丁基过氧化氢生产的加料顺序、反应条件，将原设计叔丁醇与硫酸酯化后加双氧水进行过氧化反应改为双氧水混合硫酸滴加叔丁醇硫酸混合液反应；擅自增加80%叔丁基过氧化氢溶液稀释为70%叔丁基过氧化氢溶液、叔丁基过氧化氢与过氧化二叔丁基混合液分离生产工艺。

事发前，常温车间在未取得试生产备案的情况下，根据订单间歇生产。2023年7月至事发前，多次组织叔丁基过氧化氢与过氧化二叔丁基的生产，期间产生的钠盐存放在钠盐罐中，未进行清理。2024年5月份开始，组织80%的叔丁基过氧化氢稀释成70%的叔丁基过氧化氢生产、使用钠盐生产叔丁基过氧化氢。8月19日，购买叔丁基过氧化氢和过氧化二叔丁基混合液30吨，计划用于生产叔丁基过氧化氢。

事发当天，2024年8月19日，常温车间非法组织开展以下3项生产活动：一是处理前期生产的不合格叔丁基过氧化氢（约6.3吨，通过静置、排水、过滤等手段使其合格）；二是将30%的氢氧化钠溶液配制成10%的氢氧化钠溶液，为叔丁基过氧化氢与过氧化二叔丁基混合液分离做准备。三是对钠盐罐内物料（叔丁基过氧化钠盐、氢氧化钠、过氧化二叔丁基等混合液）进行处理。9时10分至13时10分，处理前期生产的不合格叔丁基过氧化氢，6.3t叔丁基过氧化氢转入中转罐。11时10分至14时44分，将30%氢氧化钠溶液配制成10%氢氧化钠溶液。在此过程中，碱液配置釜下部手阀不严，30%氢氧化钠溶液窜至二楼东侧钠盐罐。9时51分至事发，对钠盐罐内物料进行处理，误将70%叔丁基过氧化氢打入钠盐罐，与钠盐罐内的氢氧化钠溶液分解放热爆燃，引发车间内其他过氧化物爆燃。

企业非法隐蔽生产

事故调查期间，销毁关键证据

事故调查报告指出：事故的直接原因是企业非法组织叔丁基过氧化氢生产，将30%的氢氧化钠溶液经配置釜窜入钠盐罐，并误将精制釜内叔丁基过氧化氢打入钠盐罐，引起钠盐罐内过氧化物分解放热爆燃，引发车间内其他过氧化物爆燃，造成车间内作业的5名人员死亡。

事故的间接原因主要有：

1.企业非法隐蔽生产。企业在常温车间未取得试生产备案，明知不具备安全生产条件的情况下，间歇性、隐蔽性非法组织叔丁基过氧化氢的生产；事故调查期间，销毁关键证据，提供虚假信息，误导事故调查方向；且在监管部门开展的各类检查中，均以常温车间正在开展自动化改造尚未投用为由逃避监管。

2.随意改变生产工艺。企业非法增加80%的叔丁基过氧化氢溶液稀释成70%的叔丁基过氧化氢溶液的生产工艺、叔丁基过氧化氢和过氧化二叔丁基混合液分离工艺；随意改变叔丁基过氧化氢生产操作中的加料顺序、反应条件，擅自变更生产工艺和设备用途，未经安全风险辨识，非法开展冒险作业。

3.生产管理混乱。事故车间操作由车间主任口头指挥，既无操作规程，也无管理制度，作坊式手工操作，外操指挥内操，内操对车间生产情况不知情；生产过程相关记录缺失严重，关键参数主要靠人工识别；工艺管路变更随意，分液等关键操作仅靠人工观察。

4.危险化学品管理缺失。涉事车间内大量使用吨桶和临时软管转移物料，吨桶混用混放无任何标识；涉事车间操作人员随意从甲类库提取危险物料，原料、中间产品、产品均未张贴安全标签，安全技术说明书与销售产品不一致。

5.不具备从事高风险生产的管理团队和技术团队。企业主要负责人、分管副总、安全总监等管理人员对涉事车间生产工艺、物料危险性均不清楚；车间操作人员仅接受过车间主任口头简单培训；中控室操作人员对物料使用情况、生产工艺、生产组织情况一无所知。

6.企业安全生产责任制形同虚设。没有建立全员安全生产岗位责任制，没有建立完善安全管理体系，安全管理制度、操作规程缺失；企业主要负责人、分管负责人、安全管理部门对涉事车间隐患排查走过场。

事故调查报告指出属地和有关部门主要问题：宁东管委会应急管理局对涉事企业隐蔽性非法生产检查方式单一，运用“四不两直”、明查暗访等突击检查方式不充分；宁东管委会经济发展局2023年10月以来未对该企业开展过现场检查指导；宁东能源化工基地管委会督促指导相关部门全面落实安全生产治本攻坚三年行动力度不深入，危化监管人员配备力量不足，督促相关部门履行安全监管职责不力。

事故调查报告指出，顺帮达有限公司4名涉嫌犯罪人员已被司法机关依法采取强制措施；建议对事故企业有关责任人员的行政处罚建议对顺邦达公司7名责任人员涉及违法违规行为的行政处罚，移交宁东管委会依法依规处理；建议对顺邦达公司涉及违法违规行为的行政处罚，移交宁东管委会依法依规处理；建议宁东管委会向自治区作出深刻检查，宁东应急管理局、宁东经济发展局向宁东管委会作出深刻检查。

来源：应急管理部